流行性斑疹伤寒的常识与诊治方法

流行性斑疹伤寒乃普氏立克次体所致的急性传染病。临床特点为稽留热、头痛、皮疹和中枢神经系症状，病程约2-3周。复发型斑疹伤寒也称BrilIZinsser病，为流行性斑疹伤寒的远期复发。

病因

普氏立克次体为双球杆菌，形态多变，大小约（0．3-1）μm×（0．3-0．8）μm，革兰染色阴性；寄生于细胞质内，呈两分裂繁殖。对热、一般化学消毒剂、紫外线等敏感，冻干后于-70℃可保存30余年。病原体具有内毒素性质的毒素和两种主要抗原，一为可溶性组特异性抗原，可与其他立克次体组区别；另一为颗粒性型特异性抗原，可用以区别普氏和莫氏立克次体。因普氏立克次体可隐伏在单核-吞噬系统内达数年之久，待人体防御功能下降时再繁殖而导致复发。由于已具有部分免疫，故病情轻、病程短（5-7d）。

强度与传播：本病的流行与居住条件、卫生习惯、战争等有密切关系，中国某些地区仍有本病发生。

发病机理

人虱是主要传播媒介，人是主要传染源。虱吸病人血后立克次体在虱肠壁细胞繁殖，经5-10d即随虱粪大量排出。受染虱再吸健康人血时，虱粪中立克次体即由叮咬处及搔痕进入人体，干虱粪偶可通过呼吸道或眼结膜使人受染；实验室工作人员与病原体接触机会多，常因吸入含病原体的气溶胶而感染发病。人普遍易感，春冬发病多。立克次体进入人体后在小血管内皮细胞中繁殖，然后由细胞内逸出而引起立克次体血症。立克次体死亡后释出毒素，随血流而侵犯各器官导致各种相应症状，并引起毛细血管通透性增加、血容量减少及细胞间质水肿。血管内皮细胞增生、脱落，管壁出血坏死，可导致血栓。血管周围炎性细胞浸润可形成斑疹伤寒小结。此等小血管病变为本病特有的变化，多见于脑、脑膜、心肌、肾、肾上腺、睾丸等处。

诊断标准

1.多见于寒冷地区，冬春季流行，3～4月为高峰。发病前三周内有疫区生活史和被虱叮咬史。

2.起病急骤、高热、剧烈头痛、身痛、关节痛、鼻衄等。

3.有皮疹、结合膜充血、肝脾肿大及脑膜刺激征，但脑脊液无明显变化。

4.白细胞总数正常，少数偏低或稍高，中性粒细胞增多，嗜酸细胞减少。

5.外斐（Weil-Felix）试验双份血清（OX19）效价呈4倍以上增高者有诊断意义。

6.有条件时作立克次体血清凝集试验和补体结合试验或动物接种。

诊断依据

诊断依据为流行病学资料及临床表现，确诊有赖于实验室检查如外斐试验、间接血凝试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳等以及病原分离。外斐试验常呈强阳性，2或3份血清标本的效价有4倍以上递增者具诊断价值，但多数病例于病程第8 12d始出现阳性结果，因此无助于早期诊断，且特异性也不如以立克次体为抗原的其他试验。间接血凝试验和微量立克次体凝集试验均具有灵敏度高、特异性强（前者具组特异性，后者更具种特异性）、出现日期早，且快速而节省抗原。补结试验特异性强，出现于病程第5- 7d,阳性结果持续较长时间，可作流行病学调查之用，但操作较繁复，抗原用量多。病原体分离可用发病5d内的病人血液接种雄性豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中，组织培养用鸡胚细胞。豚鼠对普氏立克次体敏感，有发热反应时剖取睾丸鞘膜、脑或脾作涂片检查，可发现位于胞质内的大量立克次体。

体征

斑疹伤寒的潜伏期平均约2周，起病急骤，热呈稽留型，迅速升达高峰。头痛剧烈而持续，皮疹为红色斑丘疹，于病程第4-7d出现，遍布全身，重症可变为淤点或融合成淤斑。神经系症状突出，重者发生狂躁、谵妄，甚至昏迷。初有相对缓脉，继心率增速或心律不规则；可伴有感染性休克或心力衰竭，重要并发症有肺炎、心肌炎、急性肾炎、中耳炎等。轻症见于散发及接种过疫苗的病例，全身中毒症状轻，热程8-9d；少量充血性皮疹可在病程第5-7d见于胸腹部，中枢神经系症状少见或较轻。

鉴别诊断

流行性斑疹伤寒需与伤寒、钩端螺旋体病、回归热、恙虫病、疟疾等区别，主要依据流行病学资料、皮疹、血涂片、血清免疫学检查、血培养等；还需与地方性斑疹伤寒（见“地方性斑疹伤寒”条）和复发型斑疹伤寒相鉴别。

疗效评定标准

治愈：停药1周后，仍无自觉症状；并发症痊愈。

预后：如不及时治疗，重症患者常可因严重毒血症、支气管肺炎、心肾功能衰弱等而死亡。

治疗

氯霉素和四环素对流行性斑疹伤寒有特效，但仅能抑制立克次体的繁殖而不能直接杀灭；故经治疗热退者的血及组织中仍可有立克次体存在，需靠人体免疫功能予以清除。成人每日量为2g, 分4次口服；老年人及儿童的每日量为25mg／kg。用药后24-72h热退，剂量减半，继续2-3d,总疗程为3-6d。近期复发者极少。对症治疗包括多饮水，必要时静脉补液。注意口腔卫生，定时翻身。神经症状、毒血症症状严重者可酌情采用镇静剂如地西泮（安定）、巴比妥类和肾上腺皮质激素。退热可用物理降温，忌用强烈解热剂以防虚脱。

预防

一般实验室不宜进行病原体分离以免受染，可将血液标本送有关防疫机构或研究所作进一步鉴定。预防以灭虱为主，组织群众灭虱。发现病人时立即进行灭虱、隔离及治疗，对密切接触者应观察15-21d。在同一时期对所有病人及接触者的被服进行灭虱，7-10d后复查，必要时再次灭虱。灭虱方法有烫、煮、熏、烧等物理杀虫法，也可用1％-3％马拉硫磷等粉剂喷洒在衣服上，并用浸过80％敌敌畏乳剂的毛笔涂衣服缝隙及衣褶处。用1：10百部煎液揉搓头发以杀灭头虱。灭虱剂宜轮换使用，以防虱产生抗药性。人工自动免疫仅用于特定人群如防疫人员、实验室工作人员、部队指战员等及疫区居民。疫苗有4种，虱肠疫苗效果佳，但未能大量供应；鸡胚疫苗的反应小，效果尚佳；减毒活疫苗已在某些国家广泛使用，注射一次即可，用后迅速生效，免疫力持久。国内常用者为灭活鼠肺疫苗，可以大量生产为其优点；成人第1年皮下注射3次，每次间隔5-10d，第1次注射0．5ml，第2、3次各注射1ml；以后每年加强注射一次，每次1ml，经6次以上接种后即可有较持久的免疫力；除局部有轻微红肿外，无其他重要副作用。