西医治疗白喉病

西医病名定义白喉是白喉杆菌引起的急性传染病。临床特点为低热，乏力，咽或鼻、喉部发生灰白色假膜，可导致呼吸道梗阻现象，重者可引起心肌炎或末梢神经麻痹。传染源为病人及带菌者。病人在潜伏期末至抗菌治疗前均有传染性。

西医病因白喉杆菌为染色不匀的革兰阳性细菌。多形，无荚膜或芽胞，当培养基营养不足时，菌体一端膨大呈杵状，可发生分支。菌体内有一至数个异染颗粒。常用的培养基为血清鸡蛋葡萄糖混合的凝固培养基，菌落呈灰白色半透明圆形隆起。或用亚蹄酸钾血琼脂培养基，菌落呈黑色或灰黑色、较扁平的圆形隆起。根据在亚碲酸钾培养基上菌落的形态及生化反应可分为三型：①轻型：菌落光滑凸起，黑色，不发酵淀粉而溶血。②重型：菌落半粗糙，平坦，灰至黑色，发酵淀粉而不溶血。③中间型：菌落光滑，呈黑色中心，不发酵淀粉亦不溶血。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈外毒素，是致病的主要因素。白喉杆菌不耐酸，对干燥、寒冷、光线的抵抗力较强，在干假膜内可存活数月，在各种物品、食品、衣服上可生存数日。

季节：秋冬季发病率高，10一12月为高峰。

人群：人群对白喉普遍易感，儿童尤易感染。

强度与传播：本病以飞沫传播为主，多于密切接触时受染。近年来发病年龄推迟，以学龄儿童为最多见。

发病机理

白喉的病变分为局部急性假膜性炎症及外毒素引起的毒血症两种。致病菌一般不侵入血循环。白喉杆菌侵入粘膜后仅在浅表部位繁殖，约24h即引起局部组织炎症、坏死与渗出，大量渗出的纤维蛋白与红、白细胞、细菌及坏死的上皮细胞于表面凝结成皮革样假膜。初呈白色或浅灰色，以后加深，混合感染时呈黄色，伴出血时呈黑色。假膜质地致密，与下面组织紧贴，剥离时出血，可再形成新假膜。其部位多在扁桃体、咽、喉、鼻腔，可下延至气管、支气管。白喉杆菌在局部可产生强烈的外毒素，对人及哺乳类动物的细胞有毒性，尤其对心肌、神经、肾上腺组织亲和力强。毒素由局部吸收，通过血循环和淋巴散播于全身，引起中毒症状。其轻重常因假膜部位、范围大小和病期长短而异。咽白喉毒素被吸收最多，扁桃体白喉次之，喉、气管及鼻白喉毒素被吸收量最少。

中医病机白喉为燥热疫毒之邪搏结于咽喉，耗伤阴液所致。

病理变化以心脏及末梢神经最明显。心肌可呈脂肪变性，玻璃样、颗粒样变化，甚至肌纤维断裂。末梢神经病变以运动神经为主，呈脱髓鞘现象或脂肪变性，神经轴可断裂。麻痹多发生于眼、咽、喉部肌肉，也可发生于四肢或皮肤白喉的局部肌肉。肾上腺充血、退行性变或出血。肾呈混浊肿胀。肝细胞呈脂肪变性或小叶中央坏死。

西医诊断白喉标准

（中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准（征求意见稿)1981，中国预防医学科学院技术指导处)

1.疑似病例：不能排除其他原因引起的发热，咽喉部充血，扁桃体红肿，鼻、咽、喉部假膜或伴有心肌炎、周围循环衰竭和周围神经麻痹症状者。

2.确诊病例，可疑病例加以下项目之一者。

（1)白喉流行地区与患者有直接或间接接触史。

（2)鼻、咽、喉部假膜明显，不易和粘膜下组织分离。

（3)咽拭子涂片检见白喉杆菌。

西医诊断依据一般根据流行病学资料及典型临床表现较易诊断。１．多发于秋、冬或初春。儿童多见。有与白喉病人接触史。２．发热，咽喉肿痛，精神不振，或声音嘶哑，咳嗽如犬吠，甚则呼吸困难，面白唇紫，烦躁，嗜睡，神昏肢厥。３．咽、喉或鼻可见白色假膜，致密光滑，边缘清楚，周围轻度充血，不易剥脱，强行擦出则易出血，并于１天内形成新膜。４，白细胞总数及中性粒细胞增高。鼻、咽等拭子培养或涂片镜检可找到白喉杆菌。

发病：病史潜伏期2一5d（1一7d)。

白喉发病症状

体征咽白喉发病常较慢。病人有轻度咽痛或不适，扁桃体中度红肿，其上有点状或片状灰白色假膜，可渐扩大。全身症状为低热或中等发热、乏力、纳差，偶恶心、呕吐。面色常苍白。小儿常不活泼或哭闹、唾液多。咽白喉的轻型仅有低热，假膜范围不扩大，无中毒症状，故易误诊及漏诊。重型则假膜扩散至悬雍垂、咽弓、咽后壁、鼻咽及喉部。易发生继发感染而使假膜呈黄色、污秽灰色，甚至出血而呈黑色。咽部粘膜广泛水肿。颈、颌下、耳下淋巴结均可肿大，有压痛，颈部组织亦可水肿。极重型发病急，假膜范围广，且因出血呈黑紫色。扁桃体及咽部粘膜高度水肿，使呼吸及吞咽发生困难。口内有腐臭味。颈部至锁骨上窝软组织可明显水肿，称为“牛颈”。全身中毒症状严重，高热或体温不升，烦躁，面灰白，呕吐，呼吸急促，脉弱而速，血压低。可有心脏扩大、心律失常、奔马律，此时极易引起死亡。喉白喉多由咽白喉向下扩散所致。少数为原发性。单纯喉白喉，毒素吸收较少，中毒症状较轻。发病时呈犬吠样干咳，声嘶哑，重者失音。假膜、局部组织水肿及痉挛可引起呼吸道梗阻，出现呼吸急促以至呼吸困难。常见鼻翼扇动、三凹现象（吸气时肋间软组织、锁骨上、剑突下均凹陷)、口唇青紫、烦躁不安等。假膜伸展至气管、支气管时则呈极度呼吸困难。如不及时气管切开，可因窒息缺氧而迅速死亡。鼻白喉较少见。可单独发生或与咽、喉白喉同时发生。呈鼻塞、浆液血性鼻涕，极粘稠。鼻孔外围及上唇皮肤充血、糜烂、结痂。全身症状仅有微热，张口呼吸，睡眠不安，消瘦等。其他部位白喉以皮肤白喉在热带地区较多见。病程长，但不发生中毒症状。病灶多在四肢，为圆而深的溃疡，覆以灰黄或灰棕色膜，不经治疗历1一3周自然脱落，眼结膜、耳、舌、颊粘膜、牙龈、食管、宫颈、外阴、阴茎、膀胱、新生儿脐带也可发生白喉，但均极少见。

影像诊断

实验室诊断确诊需有实验室检查证据，即假膜涂抹染色及培养查到白喉杆菌。近年在血清鸡蛋葡萄糖培养基上培养4h后，加入荧光抗血清，如有白喉杆菌即可获阳性结果。用任何培养方法获阳性结果后，均可用菌液对豚鼠或兔做皮内注射以检测是否有毒株（称毒力试验)，亦可用抗毒素通过琼脂扩散法测定。用荧光标记抗毒素，以免疫扩散法检查咽白喉病人局部病灶的毒素诊断较培养快。

西医治疗

因心肌损害机会极多，而临床症状又可不明显，故白喉病人均应卧床休息，尽量避免活动。一般宜卧床2一3周，重者休息4一6周以上。注意供给高热量饮食及维生素。中毒症状重者用肾上腺皮质激素。病原治疗宜采取抗毒及抗菌同时进行的原则。抗毒素最重要。疗效取决于毒素是否进入胞质液，故应尽早应用，剂量视中毒症状轻重、假膜范围、部位及治疗的早晚而定。一次用足量。轻及中等重病人于发病3d内接受治疗者用3万一4万U肌注，最好稀释后静脉输入，病程超过3d者根据病情轻重加量。发病初即呈重症者用4万一10万U,全量于30一60min加入葡萄糖100一200ml中静脉缓慢输入。鼻、咽、喉、气管弥漫性白喉用8万一12万U由静脉输入。用抗毒素前必须注意了解过敏史，并做抗毒素皮肤试验，准备好肾上腺素以防止过敏性休克。若皮肤试验阳性,用脱敏法注射。抗生素一般用青霉素或红霉素，与抗毒素并用可缩短病程，减少带菌率。剂量：青霉素40万一80万U肌注，每日2次，儿童减半，连续用药5一7d。红霉素口服每日20一40mg／kg，分次口服。其他大环内脂类抗生素也可采用。阿莫西林（羟氨苄青霉素)；利福平和克林霉素（氯洁霉素)也可能有效。并发症治疗心肌炎时需绝对卧床休息，大量维生素C（1一2g)与高渗葡萄糖混合静脉注射。口服肾上腺皮质激素（如泼尼松20一40mg/d)。同时可用三磷腺苷40一80mg及辅酶A50一100U加于葡萄糖内静脉滴入。心功能不全者可用毒毛花甙K每次0．125一0．25mg，儿童每次0．007mg／kg。吞咽困难时用鼻饲。因肋间肌、膈肌麻痹引起严重呼吸困难时可用人工呼吸机。喉及气管梗阻严重时，应及时作气管切开，吸出白膜。并发亚急性细菌性心内膜炎时用青霉素与链霉素联合治疗3周以上，并发眼白喉时，除肌内或静脉注射抗毒素外，于眼结膜下注射抗毒素100一200U隔日1次，共1一3次，效果甚佳。预防3个月以上的小儿都应进行预防接种。可用：①吸附精制白喉类毒素，皮下注射，每次0．5ml、第1年两次，间隔4一8周。第2年注射1次，每次0．5ml，以后每隔3一5年加强注射1次，每次0．5ml。②白喉、百日咳、破伤风混合疫苗，皮下注射3次，每次0．5ml，每次间隔4一6周。到2岁左右再注射1次，0．5ml。入学时注射单价的吸附精制白喉类毒素和吸附精制肢伤风毒素各一次，对白喉、百日咳和破伤风都产生良好的免疫力。白喉患者应及时隔离和积极治疗，解除隔离不宜早于治疗后7d。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5％甲酚皂（来苏儿)和苯酚（石炭酸)处理1h。